救急応需率を上げるインセンティブとペナルティ設計｜最適配分と実装の条件

※本記事は、当社システム（ドクターズプライムワーク）で2025年12月末時点までに100病院超・累計救急受入患者数16万人の救急体制改善を支援してきた現場知見と、厚生労働省の一次情報（医科点数表A205／別表第七の三／令和8年告示および令和8年3月公示の診療報酬改定資料）をもとに作成しています。

結論（3行）

• インセンティブ主体・ペナルティ補助（おおむね8：2）が方向性として妥当です。

• ただし配分比率だけでは応需率は動きません。受入基準の明文化・医師別の可視化・相互評価という3つの土台が前提条件になります。

• ペナルティは「不当な拒否」に限定したマイナスインセンティブとして設計します。一律の罰は萎縮と防衛的医療を招き、逆効果になります。

本記事は、二次救急病院、夜間・休日の応需率が伸び悩む病院、医師不足地域で報酬制度を見直そうとする経営者を想定しています。

同じ救急要請に対して、ある医師は受け、別の医師は断る——多くの二次救急病院で繰り返し観察される、応需行動の「属人化」です。これを変えようと、医師へのインセンティブ設計やペナルティ設計の検討に入る経営者は少なくありません。本記事では、応需率を上げるためにインセンティブとペナルティのどちらが効果的か、併用する場合の配分はどう決めるべきかを、一次情報と現場の実装視点から整理します。

医師へのインセンティブ・ペナルティ設計とは

医師へのインセンティブ・ペナルティ設計とは、救急の応需行動（受けるか断るかの判断）を、報酬や評価という制度で方向づける仕組みです。インセンティブは受け入れ行動を加点で促す設計、ペナルティは不当な拒否を抑制する設計を指します。いずれも、医師個人の善意や姿勢に依存しない救急体制をつくるための「経営の評価軸」と言えます。

いま救急応需率をめぐって何が起きているのか？

救急応需率は、地域貢献の指標から「経営を左右するKPI」へと位置づけが変わりつつあります。令和8年度（2026年度）診療報酬改定で、救急搬送の受入実績が複数の制度レイヤーで評価に組み込まれたためです。

社会課題としての「救急車のたらい回し」は、消防庁が継続的に把握しています。消防庁は、救急隊による医療機関への受入照会が4回以上、かつ現場滞在時間が30分以上の事案を「救急搬送困難事案」と定義し、その推移を監視しています［出典：総務省消防庁『救急搬送困難事案に係る状況調査』］。この件数は近年、増加傾向にあることが報告されています。

制度面では、救急受入実績が経営に直結する設計が強まりました。

▼ 図表1：令和8年度改定で救急受入実績が経営評価に直結する制度レイヤー

応需率の低下は「断った1件の機会損失」にとどまらず、入院基本料や加算の算定可否を通じて病院全体の収益に波及する構造になっています。だからこそ、医師の「断る判断」を制度で動かす設計の重要性が高まっています。

なぜインセンティブとペナルティの「配分」だけでは応需率が上がらないのか？

配分比率は、応需率改善の「表層」にすぎません。応需率がばらつく根本原因は、報酬の多寡ではなく、受入基準が明文化されていないこと、すなわち判断の属人化にあるためです。

実務上は「インセンティブ主体・ペナルティ補助（おおむね8：2）」が一つの方向性として語られます。これは妥当ですが、配分比率の議論には共通して欠けている視点があります。配分を乗せる「土台」の論点です。現場で応需率が動かない構造は、次の3要因に分解できます。

• 受入基準が明文化されておらず、判断が医師個人に委ねられている：同じ症例でも受ける医師と断る医師が混在します。基準がない状態で報酬だけを乗せても、評価の物差し自体がぶれます。

• 「不当な拒否」と「正当な拒否」の線引きがない：満床・同時対応・設備不可など、正当に断るべき場面まで一律のペナルティ対象にすると、医師は萎縮し、防衛的な「断る理由探し」をかえって誘発します。

• 誰がどれだけ受け、どんな理由で断ったかが可視化されていない：医師別・時間帯別のデータがなければ、配分の根拠を示せません。加点も抑制も、評価対象が見えていなければ機能しません。

ここでは「不当な拒否」と「正当な拒否」の線引きを明確にしておきます。これがないままペナルティを乗せると逆効果になります。

▼ 図表2：正当な拒否と不当な拒否の線引き（設計の出発点）

この線引きの文書化が、医師の心理的負荷を下げる「安心の設計」になります。

実際の病院では、インセンティブとペナルティはどう設計されているのか？

機能している病院に共通するのは、インセンティブとペナルティを単独で導入せず、基準の明文化・相互評価と組み合わせた「パッケージ」として設計している点です。改善支援の現場で繰り返し確認されてきた設計要素を整理します。

インセンティブ側（加点） は、受け入れ行動と入院実績に連動させる成果報酬型が基本です。救急車受入1件あたりの加算（一般的な導入水準は1件あたり数千円レベル）に、救急からの入院につながった1件あたりの段階加算を二段で積み上げる設計が標準的です。インセンティブの具体的な組み方（受入加算・入院連動加算・期間応需率評価の3軸）は医師のインセンティブ設計｜応需率と入院実績に連動する報酬制度の作り方で詳しく解説しています。

ペナルティ側（抑制） は、「罰」ではなく「マイナスインセンティブ」として、不当な拒否、すなわち正当な理由のない拒否にだけ作用させる設計が肝になります。ある二次救急病院の救急部長は「医師ごとの属人化を防ぐには、明確な基準が必要だ」と語ります。線引きの基準があってこそ、ペナルティは萎縮ではなく規律として働きます。

ペナルティ設計でやりがちな失敗パターンも整理しておきます。

▼ 図表3：避けるべきペナルティ設計と起こる副作用

これらの副作用は、ペナルティを「不当な拒否限定」に絞り、相互評価とセットで運用することで回避できます。

第3の軸である相互評価 も欠かせません。月次・四半期で当直医ごとの応需率を集計し、勤務枠配分や契約継続判定に反映させる仕組みに、稼働後アンケートによる相互評価を組み合わせます。これにより、率だけを追う設計の副作用——要請を受けない時間帯だけを申請して分母を操作する行動——を抑制できます。

こうした設計の前提として、医師別・時間帯別の応需を可視化する必要があります。可視化に必要なデータと仕組みは救急の不応需理由を医師別・時間帯別に可視化するにはで整理しています。

実際、受入基準の明文化と外部医師の活用、ルール化を組み合わせた複数の支援病院では、輪番日の応需率が60%台から90%超へと改善した例が確認されています。報酬設計はこうした組織戦略の一部であり、全体像は救急応需率を改善する5つの組織戦略にまとめています。

病院経営者は配分をどう決めればよいか？

配分比率を決める前に、まず4つの前提条件を満たすことが先決です。前提が整わないまま比率だけを議論しても、設計は機能しません。以下のチェックリストで自院の現状を点検してみてはいかがでしょうか。

□ 救急の受入基準が文書化され、院内に周知されているか（基準の明文化は救急マニュアル策定の失敗パターンと90日完成ロードマップを参照）
□ 「正当に断ってよい条件」が定義され、ペナルティ対象から除外されているか（図表2参照）
□ 医師別・時間帯別・不応需理由別の応需が可視化されているか
□ 稼働後アンケートなど、相互評価・フィードバックの仕組みがあるか

この4点を満たした上で、配分の指針は次のように整理できます。

▼ 図表4：配分設計の指針（インセンティブ主体・ペナルティ補助）

通説の「8：2」に従う場合も、ペナルティの2割は金銭的な罰ではなく、不当な拒否に限定したマイナスインセンティブと相互評価で構成するのが実務的です。なお、専門外を理由とした受け入れ拒否や診療科間の押し付け合いが応需率を下げているケースでは、報酬設計よりも先に院内ルールの設計が効くことがあります。この構造的対立の解き方は救急部と各診療科の対立を解消する院内ルールで扱っています。

明日からの具体的なアクションは、次の3点に集約できます。

1. 受入基準と「断ってよい条件」を文書化する。

2. 医師別・時間帯別の応需を可視化する仕組みを用意する。

3. その可視化データを土台に、インセンティブ主体・ペナルティ補助の配分を設計する。

まとめ：救急応需率を上げる報酬設計を実現するために

救急応需率を上げる医師の報酬設計について、本記事の主張は次の3点に集約されます。

1. 配分（インセンティブ主体・おおむね8：2）は答えの半分にすぎません。 受入基準の明文化・可視化・相互評価という土台とセットで初めて、配分が機能します。

2. ペナルティは「不当な拒否」に限定したマイナスインセンティブとして設計します。 正当な拒否まで対象にする一律の罰は、萎縮と防衛的医療を招き逆効果になります。

3. 配分を語る前に、医師別・時間帯別の可視化が前提です。 評価対象が見えていなければ、加点も抑制も根拠を持ちません。

応需率の改善は、入院率・病床稼働率・DPC収益へと連鎖し、病院経営の黒字化につながります。この連鎖設計の全体像は病院経営を黒字化する3つの起点で解説しています。報酬設計を単独施策で終わらせず、基準・可視化・採用と一体で進めることが、次の一手になるのではないでしょうか。

よくある質問

Q1. 救急応需率を上げるには、インセンティブとペナルティのどちらが効果的ですか？ インセンティブ主体の設計が効果的とされます。ペナルティ単独は、医師の離職や形式的な受け入れ、データ品質の劣化を招きやすいためです。ただし、どちらも受入基準の明文化と可視化が前提となります。

Q2. インセンティブとペナルティの配分は「8：2」で本当によいのでしょうか？ 方向性としては妥当ですが、比率だけで決まる話ではありません。ペナルティの2割を「不当な拒否」限定のマイナスインセンティブに留め、期間応需率評価と相互評価を併走させることが、配分が機能する条件です。医師供給が厳しい地域ほど、インセンティブ側を厚くする調整が必要になります。

Q3. 救急の「正当な拒否」と「不当な拒否」はどう線引きすればよいですか？ 満床、同時に重症対応中、必要な設備・専門科が不在といった、物理的・安全管理上やむを得ないケースを「正当な拒否」として定義し、ペナルティ対象から除外します（図表2参照）。一方、受入基準上は対応可能なのに「専門外」を理由に断る、記録が曖昧、といったケースが「不当な拒否」にあたります。この線引きを文書化することが、医師の心理的負荷を下げる「安心の設計」になります。

Q4. 救急車を1件受け入れたら、医師にいくら払うのが相場ですか？ 救急車受入1件あたり数千円レベルが一般的な導入水準で、当直料とは別建てで設計するのが基本です。さらに救急からの入院につながった1件あたりに段階加算を上乗せする二段構成が標準的です。単価そのものより、件数主義の偏り（軽症偏重）を期間応需率評価で相殺する設計が重要になります。

Q5. 報酬制度を作る前に、まずやるべきことは何ですか？ 受入基準の明文化、「断ってよい条件」の定義、そして医師別・時間帯別の応需の可視化です。この3つが整っていない段階で配分比率だけを議論しても、設計は機能しません。

参照元

1. 総務省消防庁『救急搬送困難事案に係る状況調査』 https://www.fdma.go.jp/disaster/coronavirus/post-1.html 　
2. 厚生労働省 医科点数表 A205 救急医療管理加算（令和8年告示第69号）／別表第七の三 　
3. 厚生労働省 令和8年度診療報酬改定資料（急性期病院一般入院基本料A・B、地域医療体制確保加算）