救急部と各診療科の対立を解消する院内ルール──入院受入を巡る摩擦への処方箋

「救急部が受けた患者を、各診療科が引き受けてくれない」「『うちじゃない』と専門科の入院受入を断られる」「救急科の医師が疲弊して退職している」——こうした声を抱える病院の院長・救急科部長は少なくありません。

救急受入率の改善が進んでも、入院後の引き受けを巡る診療科間の摩擦は別次元の課題として残ります。救急部が頑張れば頑張るほど入院患者は増え、それを引き受ける各診療科の負担も増える——この構造的な摩擦を、個人の調整力に頼って解消し続けるのは持続可能性がありません。

本記事では、救急部と各診療科の入院受入を巡る対立を院内ルール化で構造的に解消する設計論を整理します。全国の病院経営者から繰り返し聞かれる「専門外の受け入れ拒否の多さ」「専門医人員が偏在する診療科の当直体制が厳しい」「徐々に協力的な診療科から始めるアプローチ」という声に応える、経営者が実装可能な処方箋を提示します。

本記事のポイント（30秒で要点把握）

なぜ救急部と各診療科は対立するのか

救急部と各診療科の入院受入を巡る対立は、個人の人間関係や診療科文化の問題ではなく、構造的な課題です。原因を分解すると、大きく3つの構造的課題に整理できます。

原因①｜「専門外」を理由とする入院受入の押し付け合い

最も多いのが、「うちの専門ではない」という理由での入院受入拒否、いわゆる診療科間の押し付け合いです。例として、腹痛症例を消化器内科に依頼すると「外科案件です」と言われ、外科に持っていくと「内科で経過観察を」と返される等——この種のキャッチボールは、救急現場で日常的に発生しています。

多くの病院へのヒアリングでも、「応需率は約70%であり、不応需の30%は小児科、循環器の対応不可」という発言や、「夜間帯の受け入れ拒否の主な理由は専門外であり、特に消化器系の人員不足が制限の一因」等の構造課題が共有されています。専門外を理由にした拒否の連鎖は、救急部の業務量を増やし、結局は受入率の低下につながります。

原因②｜病床配分の不公平感

救急からの入院患者は、診療科ごとに均等に配分されるわけではありません。重症度・原疾患・在院日数の違いから、特定の診療科に集中する傾向があります。各診療科の医師から見ると、「うちの病棟ばかり救急からの入院が多い」「他科は楽をしている」という不公平感が累積しやすい構造です。

病床稼働率の数字だけ見ると問題なく見えても、病棟ごとの業務密度は大きく異なる場合があります。この不公平感が、新規入院受入の心理的抵抗につながります。

原因③｜引き受け基準の属人化と曖昧さ

「この症例は内科か外科か」「経過観察入院か即時治療か」という判断基準が、医師個人の経験や判断に委ねられている病院は少なくありません。属人的な基準は、夜間・休日や非常勤医師の対応時に揺らぎやすく、「あの先生なら受けてくれたのに、別の先生だと受けない」という不公平感を院内に拡散させます。

多くの病院が抱える実態として、『引き受け基準の属人化（医師ごとの判断基準のバラつき）』が応需率改善の阻害要因として確認されています。属人化は、診療科内の問題に留まらず、診療科間の摩擦を増幅する要因として作用しています。

これら3つの原因は、いずれも個人の努力では解決できない仕組みの問題です。診療科の壁を越えた院内ルール化が、構造的な解決策になります。

科間対立を解消する3原則

3つの構造的原因を踏まえ、対立を解消するための原則を整理します。個人の調整力に依存しない、組織として機能する仕組みを設計することが目的です。

原則①｜入院受入の判断基準を院内ルール化する

最も重要な原則は、入院受入の判断基準を院内ルールとして明文化することです。「症状A＋バイタルB→診療科C」という判断ロジックを、診療科横断で合意します。

• 症状別の入院受入フロー：腹痛・胸痛・意識障害・発熱などの主訴ごとに、第一受入科と相談先を明文化

• バイタル・年齢・既往別の閾値：「この数値以下なら入院」「この年齢以上は内科系第一受入」などの線引き

• 専門医コール基準：「この検査値・症状で〇科コール」という客観的な基準

院内ルール化の本質は、個人の判断を組織の判断に置き換えることです。マニュアルの3層構造（トリアージ基準・受入プロトコル・院内ルール）の詳細については、関連記事「救急受け入れ体制を強化する実務マニュアル」をご参照ください。

原則②｜専門外症例の暫定入院パスを設計する

「どの診療科でもない」「症状が複雑で振り分けが難しい」症例に対しては、暫定入院パスを用意します。救急部または総合診療科が暫定的に受け、翌朝の専門診療科への引き継ぎを標準化する設計です。

• 暫定入院の枠組み：症状が確定するまでの24〜48時間を救急部または総合診療科が担当

• 翌朝引き継ぎパス：暫定入院症例の専門診療科への引き継ぎフォーマット

• 責任分担の明文化：暫定入院期間の医療責任は救急部または総合診療科が持ち、専門科への振り分け後は専門科の責任へと移行することを明確化します。

このパスがあることで、「うちじゃない」というキャッチボールが構造的に発生しない仕組みが作れます。

原則③｜病床配分を委員会で透明化する

各診療科への入院配分を救急運営委員会で月次で可視化します。診療科別の救急からの入院数・在院日数・業務密度を共有することで、「うちばかり」という主観的な不公平感を、データで議論できる客観的な論点に変えます。

• 可視化すべきデータ：診療科別救急入院数（月次）／平均在院日数／重症度別内訳／病棟稼働率

• 配分の偏りへの対応：特定診療科に過度な負担が集中する場合は、委員会で配分ルールの見直しを協議

• 負担と評価の連動：救急からの入院を多く受ける診療科への評価インセンティブの設計

委員会運営の詳細については、関連記事「救急運営委員会を月1回のPDCAエンジンにする」をご参照ください。

実際の改善事例においては、「病院内での摩擦を解消するため、徐々に協力的な診療科から始めるアプローチ」が成功パターンとして共有されています。一斉実施ではなく段階的に進める設計が、診療科間の摩擦を最小化する鍵になります。

段階的アプローチ｜協力的な診療科から始める導入設計

院内ルール化を進める際、全診療科で一斉に実施しないことが現実的な成功要因になります。協力的な診療科から始め、成功事例を院内に伝播させるアプローチが有効です。

Phase 1｜パイロット診療科の選定（Day 1〜30）

最初の30日で、院内ルールのパイロット診療科を1〜2科選定します。選定基準は以下です。

• 科長が院内ルール化に前向きであること

• 救急からの入院を比較的多く受け入れている実績があること

• 科内の医師数が安定しており、運用検証が可能なこと

内科系では総合内科・救急科、外科系では消化器外科・整形外科などが、パイロットとして機能しやすい傾向があります。

Phase 2｜パイロット運用と検証（Day 31〜90）

次の60日で、パイロット診療科で院内ルールを試行します。週次で運用状況をレビューし、月次で救急運営委員会に進捗報告します。

• 検証指標：応需率の変化／入院受入数の変化／パイロット科の業務負担／受入拒否件数の減少

• 改善サイクル：週次で現場フィードバックを収集し、ルールを微調整

• 成功事例の言語化：3ヶ月時点でパイロット科の成果を数値で可視化

Phase 3｜全科への展開（Day 91以降）

パイロットで成功したアプローチを、他診療科に段階的に展開します。一度に全科ではなく、3〜6ヶ月かけて順次拡大します。

• 展開順序：パイロット成功→協力的な診療科→中立的な診療科→慎重な診療科

• 成功事例の共有：パイロット科の数値・運用上の工夫・現場の声を、各診療科への説明資料として活用

• ルールの微調整：診療科の特性に応じてルールを微調整しつつ、骨格は院内共通とする

【実例：受入率9割後半を維持する高次救急病院のアプローチ】
地方都市の高次救急病院で救急専任スタッフを複数名配置し、転院先調整を並行開始する仕組みを構築した事例では、診療科間の摩擦を構造的に減らしながら受入率98%を維持しています。「組織として救急を回す」設計が、診療科の対立を超えるアプローチとして参考になります。

救急科の役割を「振り分けの場」として再定義する

科間対立の解消において、救急科の役割をどう位置づけるかが決定的に重要です。多くの病院で、救急科は「すべての症例をいったん引き受け、振り分け先がなくなれば自科で抱える」という構造になり、結果として救急科の負担が際限なく増えています。

救急科の役割の再定義

• 救急科は「振り分けの場」：受け入れた症例を、確定した時点で適切な専門診療科に引き継ぐことが本来の役割

• 「困ったら救急科」の構造を解消：暫定入院パスを設計しても、振り分け先が決まらなければ救急科に滞留してしまいます。

• 救急科の医療責任の境界：暫定入院期間（24〜48時間）の医療責任は救急科、それ以降は引き継ぎ先の専門科

この再定義は、救急科の医師を疲弊から守る設計でもあります。救急科の医師が定着しなければ、応需率は構造的に維持できません。

救急専門医の配置と外部医師活用の組み合わせ

救急科を機能させるには、救急専門医の安定的な配置と、外部医師（非常勤・スポット）による負荷分散の組み合わせが現実的な解決策となります。医師の働き方改革が推進される中、常勤救急専門医に全負荷を集中させる体制は、医師の定着を著しく損ないます。

非常勤医師の活用については、関連記事「救急当直医の確保が難しい病院がやるべき経営判断」、医師紹介会社の手数料構造については、関連記事「医師紹介会社の手数料構造」もあわせてご参照ください。

院内ルールの3要素──運用に耐えるルール設計

院内ルールを文書化しても、現場で運用されなければ意味がありません。運用に耐えるルール設計には、以下の3要素が必須です。

要素①｜引き受け基準の明文化

各診療科が引き受ける症例の基準を、症状・バイタル・既往の組み合わせで明文化します。「胸痛＋ST上昇あり→循環器内科即受入」「腹痛＋発熱＋WBC上昇→外科経過観察」など、判断ロジックを具体化します。

明文化の粒度は、「夜間・休日に当直医が迷わず判断できる」レベルを目指します。抽象的な原則は運用に耐えません。

要素②｜引き受け期限の設定

救急部から各診療科への引き継ぎ期限を明確に設定します。「暫定入院後24時間以内に専門科の医師が診察」「48時間以内に転科決定」など、時間軸でのルール化を行います。

期限がないルールは、「いずれ引き継ぐ」が「結局救急科が抱える」に転化します。期限の設定が、運用の規律を担保します。

要素③｜例外時のエスカレーション経路

すべての症例がルール通りに進むわけではありません。例外発生時のエスカレーション経路を事前に明文化します。

• 第1段階：当直医同士の協議で解決

• 第2段階：両診療科の科長が翌朝相談

• 第3段階：救急運営委員会で構造課題として議論

例外を「個人の調整」に委ねず、組織のエスカレーション経路で処理することが、属人化を防ぐ仕組みになります。

自院の科間対立診断と着手チェックリスト

ここまでの内容を踏まえ、自院での科間対立解消の現状を診断するチェックリストを整理します。

自院診断チェックリスト（10項目）

改善余地のシグナル10項目中6項目以上で「該当あり」の場合、院内ルールの設計と運用を構造的に再構築する必要があるのあります。

着手時のチェックリスト

• 救急運営委員会で診療科別データの共有が始まっている

• パイロット診療科の候補が選定されている（科長の協力意思確認済み）

• 暫定入院パスのドラフトが救急科主導で作成されている

• 院内ルールの議論を委員会の定例議題に組み込んでいる

• 救急科の役割再定義について、経営層と救急科部長の認識が一致している

まとめ──科間対立は「ルール化」で構造的に解消する

救急部と各診療科の入院受入を巡る対立を解消するために必要な視点は、次の3点に集約できます。

• 対立は個人の問題ではなく、構造の問題です：「専門外」拒否の連鎖・病床配分の不公平感・引き受け基準の属人化という3つの構造的原因に対して、組織として仕組みで応える必要があります

• 3原則（判断基準のルール化・暫定入院パス・病床配分の透明化）の組み合わせが構造的解決策です：個別の調整力ではなく、組織として機能するルールが、診療科の壁を越える設計になります

• 全科一斉ではなく、パイロット診療科から段階的に進めることが現実的な成功要因です：協力的な診療科で成功事例を作り、院内に伝播させるアプローチが、抵抗を最小化する鍵になります

自院の科間対立解消の院内ルール設計、救急部と各診療科の協働体制の再構築、応需率改善の具体策を検討したい経営者・救急科部長の方は、客観的なデータ分析による診療科別データの可視化や、体制構築を担う適切な医師の確保など、第三者的な視点を取り入れることも一つの有効な手段です。こうしたアプローチは、院内ルールの策定と段階的な展開を強力に後押しします。本記事で触れた高次救急病院（受入率98%）の事例も、診療科横断の構造設計により実現しています。

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• 診療科横断のマニュアル整備 ▶︎ 関連記事：『救急受け入れ体制を強化する実務マニュアル』

• 効果的な委員会運営の設計 ▶︎ 関連記事：『救急運営委員会を月1回のPDCAエンジンにする』

• 科間対立の解消が病院経営に与える影響 ▶︎ 関連記事：『病院経営の黒字化に向けた処方箋』

参照元

• 厚生労働省「救急・災害医療提供体制等のあり方に関する検討会」関連資料

• 中央社会保険医療協議会「令和8年度診療報酬改定 答申」（2026年2月）