医師働き方改革で当直体制を維持するには？救急指定病院の対応策

この記事で答える質問

• 医師働き方改革で何が変わったのか

• 当直体制への影響はどの程度か

• 宿日直許可とは何か、どう取得するのか

• A水準・B水準・C水準の違いは何か

• 救急指定病院は当直体制をどう維持すべきか

• 医局からの派遣縮小にどう対応するか

30秒でわかる要点

結論

医師働き方改革のもとで当直体制を維持するには、常勤医だけに夜間・休日対応を依存せず、宿日直許可の取得、非常勤医師の活用、業務の切り分け、勤怠管理のデジタル化を組み合わせることが必要です。

特に救急指定病院では、当直体制・救急応需率・常勤医の時間外労働・病床稼働率を同時に見ながら、医局との共存と自院主体の医師確保を両立させる必要があります。

医師の働き方改革とは何か

医師の働き方改革は、医師の健康確保と長時間労働の改善を目的に実施される法改正および、それに向けた医療機関の取り組みを総じた動きです。2024年4月1日から本格的な運用が始まりました。

一般業種では2019年4月に時間外労働の上限規制が施行済みでしたが、医師については医師不足という現状を配慮し、適用が2024年4月まで5年間延長されていました。

改革の背景

厚生労働省の「令和4年 医師の勤務実態について」調査によると：

• 年間休日・時間外労働が960時間を超える医師：全体の21.2%

• 年間1,860時間を超える医師：約3.6％

医師の過労は、患者への医療サービスの質低下、医療事故リスク増加に直結します。少子高齢化に伴い医療需要が増加する中で、医師の健康を守りつつ労働環境を改善することが求められていました。

時間外労働の3つの水準（A・B・C水準）

医療機関は、機能に応じて以下の3水準に分類されます。

A水準（通常の医療機関）

• 時間外労働上限：年960時間、月100時間未満

• 対象：一般的な医療機関の勤務医

• 追加的健康確保措置：努力義務

B水準（地域医療確保暫定特例水準）

• 時間外労働上限：年1,860時間まで（2035年度末までに廃止予定）

• 対象：地域医療の確保のため、暫定的に必要とされる医療機関

• 追加的健康確保措置：義務（連続勤務時間制限、勤務間インターバル、代償休息）

• 指定要件：医療機関勤務環境評価センターからの第三者評価

C水準（医師の技能向上のための水準）

• 時間外労働上限：年1,860時間まで（将来的に縮減方向。廃止時期は未定）

• 対象：臨床研修医、専攻医、高度な技能習得のための医師

• 追加的健康確保措置：義務（C-1水準の臨床研修医は特に厳格）

連携B水準

他院への派遣等で副業・兼業を行う医師が所属する医療機関に対する指定区分。当該医師の通算した時間外・休日労働を年1,860時間まで認める。指定にはB水準と同様の第三者評価を含む手続きが必要。

当直体制への影響

副業・兼業の労働時間通算

医師働き方改革で最も影響が大きいのが、「複数の医療機関で働く場合は、労働時間を通算して計算する」というルールです。

• 常勤勤務だけでなく、非常勤勤務や当直アルバイトも通算対象

• 各医療機関は勤務医の総労働時間（常勤・非常勤・アルバイトの合計）を把握する必要

• 副業・兼業先での労働時間も含めて、A水準なら年960時間・月100時間未満、B/C水準なら年1,860時間という時間外労働の上限規制の枠内に収まるよう管理する必要

これにより、従来は気軽に引き受けられていた当直アルバイトが、時間外労働の上限超過リスクで難しくなるケースが増えています。

大学医局からの派遣縮小

医師の働き方改革のもとで、医師の供給源たる大学病院および地域支援病院は、これまでのように関連病院に医師を派遣することが困難になると予測されています。

派遣が引き揚げられた病院が救急医療体制を維持しようとする場合、独自採用や人材派遣会社などを通じて新たに医師を確保する必要があります。これは、労働法上の位置付けが曖昧な医局医師「派遣」による安定供給に依存していた受け身の態勢から、関連法規を十分に理解・遵守したうえで、個々の医師との雇用契約を通じた能動的な労働力確保へと考え方を逆転させねばならないことを示唆しています。

連続勤務時間制限と勤務間インターバル

A水準以外の医療機関（B・C水準）では、以下が義務付けられています。

• 連続勤務時間制限：宿日直許可を受けている場合を除き、28時間まで

• 勤務間インターバル：通常の日勤後は、始業から24時間以内に9時間の連続した休息時間を確保。宿直明けの場合は、始業から46時間以内に18時間の連続した休息時間を確保。

• 代償休息：制限超過時の別日休息確保

A水準でもこれらは努力義務とされています。

宿日直許可とは

宿日直許可は、当直体制維持の最重要キーワードです。

制度の概要

労働基準法上、「常態としてほとんど労働することがなく、労働時間規制を適用しなくとも必ずしも労働者保護に欠けることのない宿直または日直の勤務で断続的な業務」については、労働基準監督署長の許可を受けることで、労働時間規制を適用除外にできます。

許可を受けた業務に従事する時間は、労働時間としてカウントされません。

許可基準

医師の宿日直許可基準（厚労省通知 基発0701第8号）は以下です。

1. 通常の勤務時間の拘束から完全に解放された後のものであること

2. 宿日直中に従事する業務は、特殊措置を必要としない軽度または短時間の業務に限ること

• 例：少数の要注意患者への問診、軽度処置、看護師等への指示・確認、非輪番日の少数の軽症外来対応など

• 宿直の場合は、夜間に十分睡眠がとり得ること

• 一般の宿日直許可の際の条件を満たしていること

許可の特徴

• 対象範囲の限定：医療機関全体だけでなく、所属診療科・職種・時間帯・業務の種類を限定して取得可能

• 回数制限：原則として、同一医師の宿直は週1回、日直は月1回以内

• 増加傾向：2021年144件、2022年233件、2023年9月時点で734件と急増中（前年の3倍超）

取得のメリット

• 当直業務を労働時間から除外できる

• 副業・兼業先として医師が選びやすくなる

• 宿日直許可ありの当直は9時間以上連続で従事すれば、勤務間インターバル要件も満たせる

注意点：「隠れ宿日直」のリスク

宿日直許可を取得しているにもかかわらず、実態として通常勤務と変わらない労働が行われる「隠れ宿日直」は問題視されています。実態が許可基準を逸脱すれば、許可が取り消されるリスクがあります。

救急指定病院が当直体制を維持する5つの対応策

対応策1：宿日直許可の取得・運用

最優先で取り組むべきは宿日直許可の取得です。

• 労働基準監督署への申請（管轄労基署で受付）

• 必要に応じて時間帯・診療科を限定した申請

• 医療勤務環境改善支援センターでの無料相談を活用

• 取得後の実態維持（隠れ宿日直の防止）

対応策2：非常勤医師の戦略的活用

常勤医だけに当直を依存しない体制を作ります。

• 「救急車を断らない」スタンスを持つ医師の確保

• 非常勤医師の質の担保（実績ベースの採用基準）

• 複数医師でのバックアップ体制（オンコール含む）

非常勤医師のアルバイト先として選ばれるためには、宿日直許可の取得が大きな差別化要素になります。

対応策3：業務の切り分け

常勤医が担うべき業務と、外部医師に切り分けられる業務を整理します。

• 常勤医の業務：診療の連続性が必要な業務、専門性が高い業務

• 外部医師に切り分けられる業務：夜間・休日の救急初期対応、定期当直など

• タスクシフト・タスクシェア：医師から看護師・コメディカルへの業務移譲

対応策4：勤怠管理のデジタル化

医師の働き方改革の遵守には、正確な勤怠管理が必須です。

• タイムレコーダー・勤怠システムの導入・活用率向上

• 副業・兼業の労働時間自己申告システム

• 時間外労働の月次モニタリング

• B・C水準指定取得時の対応

紙の出勤簿で月末まとめて記入する運用では、上限超過リスクの早期発見ができません。

対応策5：救急応需率と当直体制の統合管理

救急指定病院では、以下の指標を統合的に管理することが重要です。

• 救急応需率

• 当直医の時間外労働

• 病床稼働率

• 救急からの入院転換率

• DPC収益・救急補正係数

これらは互いに連動するため、個別に追うのではなく統合ダッシュボードで月次モニタリングする運用が効果的です。

違反時のリスク

医師働き方改革に違反した場合、以下のリスクがあります。

• 法的罰則：労働基準法141条により、6か月以下の懲役または30万円以下の罰金

• 公表リスク：長時間労働の上限違反が公表される可能性

• 診療報酬への影響：時短計画作成は地域医療体制確保加算の算定要件

• 採用力低下：医師から「働きにくい病院」と認識されるリスク

医局からの派遣縮小への対応

大学医局からの医師派遣縮小は、地方の救急指定病院にとって特に深刻な課題です。

想定される影響

• 当直体制の維持困難

• 救急応需率の低下

• 病床稼働率の低下

• DPC収益の減少

段階的な対応戦略

医局依存から自院主体への移行は、急ぐと混乱を招きます。以下の段階的アプローチが現実的です。

フェーズ1（短期：3〜6ヶ月）：

• 宿日直許可の取得

• 既存の医局派遣との関係維持

• 非常勤医師の小規模補完

フェーズ2（中期：6〜18ヶ月）：

• 非常勤医師の戦略的拡充

• 「救急車を断らない」スタンスの医師確保

• 業務の切り分け・タスクシフト推進

フェーズ3（長期：18ヶ月以降）：

• 医局派遣に依存しない自院主体の体制確立

• 救急応需率・病床稼働率・DPC収益の最適化

• 地域での「断らない救急」ブランド確立

よくある質問

Q. A水準とB水準、どちらを目指すべきですか？

A. 救急指定病院でも、可能な限りA水準（年960時間以内）を目指すべきです。B水準は暫定的な水準であり、段階的に縮減される予定です。長期的にはA水準で運用できる体制づくりが必要です。

Q. 宿日直許可は必ず取得すべきですか？

A. 救急指定病院や夜間対応のある病院は強く推奨します。当直業務を労働時間から除外できることで、医師の上限超過リスクを大幅に下げられます。また、非常勤医師の確保にも有利です。

Q. 宿日直許可を取得すれば救急車を受け入れなくていいのですか？

A. いいえ。宿日直許可は「労働密度がまばらな業務」を対象とした制度であり、救急対応が頻発する場合は許可基準を満たさない可能性があります。許可と実態の整合性を保つことが重要です。

Q. 医局からの派遣がなくなったらどうすればよいですか？

A. 段階的な対応が必要です。短期的には宿日直許可の取得と非常勤医師の確保、中期的には救急を断らない医師の戦略的採用、長期的には自院主体の体制確立を目指します。

Q. 違反時のリスクは具体的にどの程度ですか？

A. 法的罰則（6か月以下の懲役または30万円以下の罰金）に加え、長時間労働の上限違反が公表される風評リスク、診療報酬の地域医療体制確保加算の算定不可、医師採用力の低下などが複合的に発生します。

Q. 医師の働き方改革で当直アルバイトはできなくなりますか？

A. 完全にできなくなるわけではありません。宿日直許可のある勤務先であれば、診療した時間のみが労働時間としてカウントされるため、上限規制を考慮せずにアルバイトがしやすくなります。ただし、1医療機関での宿日直は原則として当直週1回、日直月1回までに制限されます。

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参考情報・出典

• 厚生労働省 医師の働き方改革C-2審査・申請ナビ「制度について」

• 厚生労働省「医師の働き方改革について」（令和3年資料・PDF）

• 日本産婦人科医会「医師の時間外労働時間の上限について 〜A・B・C水準とは〜」

• GemMed「医師働き方改革『面接指導』実施が必要―厚労省」

• GemMed「2025年度のDPC機能評価係数II内訳や救急補正係数の状況」

• CBnewsマネジメント「『救急医療係数』から『救急補正係数』への移行、その実態は」

• Doctor Vision「『医師の働き方改革』とは？B水準・連携B水準は2035年度で廃止に」

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